1/5/2013

Posteado por Fundación Jeymar a las 18:00

MARCO TEÓRICO
Se habla de Adulto mayor a partir de los 60 años, este proceso de envejecimiento se vive de forma diferente en cada cultura. Los recursos familiares, la calidad de vida, el respeto y la valoración que se le da al adulto mayor en un contexto sociocultural juegan un rol importante. (1)
En Colombia el adulto mayor conserva un rol activo dentro de las familias como cuidadores de los nietos mientras los hijos trabajan.
Aspectos sociales y demográficos
Colombia ha experimentado un considerable aumento en la esperanza de vida de su población, alcanzando los 68 años en la década de  los 90. Y se estima que para el año 2050 será de 10 años más.(2) Es importante señalar que en algunos departamentos más desarrollados ha alcanzado los 72 años, y en las regiones más deprimidas aun no superan los 62 años. La expectativa de vida es mayor para las mujeres con una diferencia de 4 años con relación a los hombres. (1-2)
Los cambios demográficos actuales constituyen un problema, dado que la población de adulto mayor, es más frágil, tiene mayor riego de exposición, menor disponibilidad de recursos,  y una mayor demanda hacia los servicios del sistema de salud para su cuidado.(2)
Las principales causas  de mortalidad en Colombia reportadas por el ministerio de salud para le adulto mayor son:(1)
1.    Enfermedades cardiovasculares
2.    Enfermedad cerebrovascular
3.    Hipertensión arterial
4.    Tumores malignos
Actualmente la alta morbilidad corresponde a patologías crónicas que originan discapacidad y minusvalía, lo cual se debe correlacionar con la calidad de vida y los años de vida saludable del adulto mayor. (2)
Con el paso de los años la población de adultos mayores ha incrementado en Colombia hace solo un siglo el país paso de una población de 4´355.470, personas a un total de 41.468.384 habitantes, de los cuales el 6.3% (2´612.508), es mayor de 65 años; el 54.6% pertenece al sexo femenino y el  45.4% de las personas mayores son hombres. El 75% de la población general,  vive en las cabeceras municipales, a pesar que en áreas rurales hay mayores  tasas de fecundidad, lo que se traduciría en un incremento natural de la población allí ubicada, pero el efecto es contrarrestado por las altas tasas de migración (DANE, Censos 1905 y 2005). (7)
Del total de la población adulta mayor el 63.12% se concentra en Boyacá, Tolima, Bogotá, Cundinamarca, Caldas, Antioquia, Valle del Cauca, Quindío, Santander, Atlántico y Bolívar. Adicionalmente, el 28.8% se encuentra en las principales ciudades: Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla ;teniendo en cuenta la pirámide demográfica la proyección hacia el año 2050 el total de la población colombiana será aproximadamente 72 millones de habitantes con una esperanza de vida superior a los 79 años y una población encima de los 60 años. Adicionalmente, el incremento de la esperanza de vida ha sido mayor en la población urbana, en los grupos con mayor nivel de instrucción y con mayores ingresos económicos. Estas diferencias podrían explicarse parcialmente, por profundas desigualdades en el acceso y utilización de los servicios de salud (7-8)
Las principales causas del envejecimiento poblacional en Colombia son el aumento de la esperanza de vida, disminución de la mortalidad, el control de las enfermedades infecciosas y parasitarias, el descenso de las tasas de la fecundidad y los procesos de migración. A pesar que la migración de las personas mayores de 60 años al exterior es menor del 2% del total, es la migración de los mas jóvenes lo que contribuye al envejecimiento del país.(8)
Envejecimiento
Es un proceso fisiológico de deterioro en el cual existe una acumulación progresiva de cambios que están asociados al incremento de la susceptibilidad de enfermedad o muerte y que es debido a patologías no corregidas que produce un mal funcionamiento y adaptación no adecuada. (1)
El envejecimiento se divide en primario y secundario. El primario está estrechamente relacionado con la herencia y con el sexo; el secundario depende de las influencias externas que originas efectos acumulativos en las células (trauma, enfermedades adquiridas y factores tóxicos (1)
Además de esto el envejecimiento tiene las siguientes características:(2)
-       Deletreo: conduce a la reducción de funciones
-       Progresivo: ocurre gradualmente
-       Intrínseco : características propias del sujeto
-       Universal:  déficit gradual similar en todos los miembros de la misma edad
Cambios relacionados con el envejecimiento normal en diferentes sistemas (1)
ÓRGANO O SISTEMA
CAMBIOS
1.    Ojo
·      cornea mas plana que favorece astigmatismo
·      esclera amarillenta
·      iris más rígido
·      arco senil
·      pupila más pequeña
·      cristalino menos elástico con disminución de la capacidad para enfocar y más opaco (presbicia)
·      tendencia al aumento de la presión intraocular
·      disminución en la secreción lagrimal
·      cambios musculares exoftalmos ptosis , ectropión , entropión
2.    odio
·      disminución de la habilidad para oír frecuencias altas
·      disminución de la flexibilidad del tímpano y de la cadena de huesecillos
·      dificultad para oír lo relevante en ambientes ruidosos
3.    boca y dientes
·      disminución de la percepción de los sabores (dulce)
·      disminución de la saliva
·      deterioro de la pulpa de  los dientes, con disminución del flujo sanguíneo
·      dentina más seca y menos permeable
4.    piel
·      disminución de la elasticidad
·      disminución de vasculatura
·      perdida de grasa subcutánea
·      perdida de pigmentación en el cabello
·      adelgazamiento y perdida del cabello
·      aumento de la fragilidad capilar (purpura senil)
·      queratosis seborreica
·      pigmentación local
·      deterioro de los nervios periféricos
5.    sistema  cardiovascular
·      disminución de la reserva cardiaca
·      disminución del gasto cardiaco en reposo
·      cambios valvulares, calcificación y rigidez de la válvula aortica
6.    tórax
·      calcificación de cartílagos costales y rigidez de músculos intercostales
·      osteoporosis y cifosis de la columna torácica
·      baja expansión de la caja torácica
·      baja masa muscular y mayor dependencia de musculatura abdominal
·      pulmones meno9s elásticos
·      membrana alveolar mas delgada
·      bajo intercambio gaseoso
·      alta frecuencia de tapones mucosos
7.    sistema gastrointestinal
·      menos absorción de hierro , calcio , vitaminas B12 y B1
·      estreñimiento
8.    riñón
·      baja tasa de filtración glomerular 50%
·      reducción de volumen intracelular, tendencia a la deshidratación
9.    vejiga
·      bajo tono muscular
·      alto volumen residual (susceptible a la infección)
·      incontinencia
·      baja capacidad de la vejiga (aumenta frecuencia , urgencia , y nicturia)
10.  sistema nervioso
·      Vulnerabilidad a cambios circulatorios o la anoxia
·      Lenificación del proceso de aprendizaje
·      Alteración de reflejos
·      Reacción disminuida
·      Balanceo corporal incrementado
11. Articulaciones
·      Cambio degenerativos articulares (osteoartritis)
·      Osteopenia con aumento de posibilidad de fracturas.
(1)    Tomado de  interacción humana , integridad y ciclos vitales del adulto mayor
Riesgo de caídas en el anciano
1.    Las caídas en el anciano: son la causa más importante de morbilidad debido a las lesiones que produce.
ESTADOS PATOLÓGICOS QUE PREDISPONEN A CAÍDAS
1.    Neurológicos
·      Accidente cerebrovascular
·      AIT
·      Parkinsonismo
·      Confusión
·      Mielopatía
·      Convulsiones
·      Insuficiencia vertebrobasilar
·      Neuropatía
·      Demencia
·      Desorden cerebeloso
2.    Cardiovascular
·      IAM
·      Hipotensión ortostática
·      Arritmia
3.    Gastrointestinal
·      Sangrado
·      Diarrea
·      Sincope de defecación
·      Sincope post prandial
4.    Metabólicos
·      Hipotiroidismo
·      Anemia
·      Hipoglicemia
·      Hipocalemia
·      Hiponatremia
·      Deshidratación
5.    Genitourinario
·      Sincope por micción
·      Incontinencia
6.    Musculo esquelético
·      Artritis
·      Miositis
·      Deformidad espinal
·      Debilidad muscular
7.    Psicológicos
·      Depresión y ansiedad
(1)    Tomado de  interacción humana , integridad y ciclos vitales del adulto mayor

CAUSAS EXTRÍNSECAS DE CAÍDAS
1.    Por superficies
·      Pisos resbalosos
·      Alfombras gruesas
·      Pisos irregulares
2.    Iluminación
·      Por brillo excesivo
·      Por iluminación adecuada
3.    Escaleras
·      Perdida de pasamanos
·      Iluminación pobre
·      Escalones muy altos
·      Escaleras irregulares
4.    Baño
·      Pisos lisos
·      Bañeras lisas
·      Tasa sanitaria muy baja
·      Pocos sitios de apoyo
5.    Dormitorio
·      Cama alta
·      Cama muy lejos del baño
·      Iluminación inadecuada
·      Cama con rodachines no asegurados inestable
6.    Otros cuartos
·      Pisos lisos
·      Asientos o muebles mas situados
·      Asientos sin descansabrazos
·      Estantes o armarios muy altos
(1)    Tomado de  interacción humana , integridad y ciclos vitales del adulto mayor

Para la evaluación integral del adulto mayor se describen 3 etapas:(1)
1.    Salud física
ü  Historia clínica completa
ü  Examen físico completo
ü  Lista de problemas
ü  indicadores específicos de enfermedad

2.    valoración de funcionalidad
La capacidad funcional se define como la habilidad de una persona para realizar las actividades de la vida diaria sin necesidad de supervisión o asistencia. Este es el mejor indicador del estado de salud del anciano  y el objetivo de esta terapia es restablecer la capacidad funcional. Al evaluar la capacidad funcional existen varios factores a tenerse en cuenta: (1)
A.    presencia de enfermedad
B.    deterioro físico
C.    deterioro sensorial
D.   estado mental
E.    hábitos y estilos de vida
F.    uso del tiempo libre
G.    motivación
H.   expectativas
I.      roles sociales
J.     medio ambiente y condiciones de vida
K.    ocupación


Con el fin de facilitar la evaluación de la capacidad funcional se implementan dos modelos. (1)
I. modelo de funcionalidad ABC: físico, instrumental y social

û  ABC físico: actividades de autocuidado y supervivencia como:
Alimentación, continencia, traslado, higiene, ir al baño y vestirse.

û  ABC instrumental: ejecución de actividades complejas :
Salir de la casa, usar transporte público, viajar, tomar medicamentos, preparar la comida, manejar dinero, entre otros

û  ABC social: se refiere a actividades que implican contacto y un buen desempeño en determinado entorno social.
Ejemplo (asistencia a un club o a un costurero)

II. modelo de funcionalidad  COOP: valoración por dimensiones (1)

û  Funcional: función física, función de rol (trabajo diario) y función social
û  Percepciones: calidad de vida , salud en general , y cambio en la salud
û  Síntomas / sentimientos: dolor, y estado emocional.
û  Covariables de salud: soporte social
            III: familiograma, árbol, eco mapa y APGAR.
3.    Evaluación del estado mental: Minimental
Al momento de la evaluación se deben tener en cuenta cinco áreas susceptibles de deterioro: memoria, orientación, función intelectual, juicio y afecto.
Es importante la conformación de un equipo de atención dirigido al adulto mayor, que debe estar estructurado de la siguiente manera. (1-2)
-       Enfermera o cuidador
-       Trabajadora social
-       Medico
En Colombia la red de apoyo es débil, por lo cual se derivan algunas funciones de apoyo hacia la red social, a partir de la creación de organizaciones y servicios como (hospitales día) que permitan un manejo integral, dirigido al adulto mayor.
DEFINICIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
El nivel de autocuidado  y dependencia en el adulto mayor se relaciona con numerosos cambios que experimenta este grupo etario, tanto del estilo de vida como del sistema social y familiar, que influyen directamente sobre su funcionalidad; para la Organización Mundial de la Salud representa el principal determinante del estado de salud entre los envejecidos, midiendo su estado de salud no en términos de déficit sino en “mantención de la capacidad funcional”, que corresponde a la capacidad de una persona para llevar a cabo las actividades necesarias para lograr el bienestar a través de la interrelación de sus campos biológico, psicológico y social, con la existencia de adultos mayores funcionalmente sanos o capaces de valerse por sí mismos, y funcionalmente alterados o con dificultades para su autodesempeño (4).

Las enfermedades crónicas y lesiones limitan las aptitudes físicas o mentales, teniendo consecuencias importantes en el trabajo, la jubilación y las necesidades de atención a largo plazo. De esta manera, los adultos mayores representan un segmento con características y problemas de salud particulares, que  se convierte en un reto para la implementación de programas específicos que les permitan mejorar al máximo sus posibilidades de autonomía, buena salud y productividad, en especial en pacientes con enfermedades crónicas, compromiso cognitivo y funcional (4, 5).

Los adultos mayores que no tienen capacidad de autocuidado les cambia la perspectiva de la vida sobre la satisfacción de esta, con respecto a quienes aún preservan sus capacidades de autocuidado; esta situación puede ser por la transición de ser saludable e independiente a requerir ayuda porque han reducido su capacidad de autocuidado, alterando a los aspectos que contribuyen a esta satisfacción (6).

En 1981, la Organización Panamericana de la Salud instaba a promover la salud y el bienestar de los Adultos Mayores, con la elaboración de programas integrales para satisfacer sus necesidades (4). Estos programas básicamente se apoyan en actividades  de autocuidado que, cuando el adulto mayor adopta como parte de su vida diaria, pueden evitar la discapacidad y la pérdida progresiva de su  funcionalidad que son los determinantes de su estado de salud (5). Dorothea Orem, en su teoría del déficit de  autocuidado, considera el funcionamiento o funcionalidad como parte de la definición de salud, y el autocuidado, como una función humana reguladora aprendida que debe aplicar cada individuo en forma continua a través del tiempo, con el fin de mantener su vida, estado de salud, desarrollo y bienestar(4).

El autocuidado refuerza la participación activa de las personas en el cuidado de su salud, responsables de decisiones que condicionan su situación actual, manejando aspectos que se relacionan con la motivación y cambio de comportamiento, donde la educación para la  salud es la principal herramienta de trabajo. Orem, a su vez, enfatiza que la realización del autocuidado requiere la acción intencionada y calculada que está condicionada por el conocimiento y repertorio de habilidades de un individuo, y se basa en la premisa de que los individuos saben cuando necesitan ayuda y, por tanto, son conscientes de las acciones específicas que necesitan realizar (4).

Complementando la teoría de Orem, Maslow  sostiene que la mayoría de los ancianos no solo tienen la capacidad física y cognoscitiva para aprender técnicas de autocuidado y practicarlas sino también para transmitirlas a otros, contradiciendo la creencia popular que gira en torno al envejecimiento, y que mantienen la idea de que en la vejez es demasiado tarde para adoptar un estilo de vida saludable o participar activamente en el propio autocuidado (4).

Toda actividad de autocuidado en salud tiende a prevenir factores de riesgo o retrasar la dependencia e invalidez, con una disminución de las hospitalizaciones que demandan mayor  cantidad de recursos económicos y sociales. La incorporación de los adultos mayores a programas con actividades que promuevan la actividad física ajustada a su estado de salud y estilo de vida y apoyen el desarrollo disminuye notablemente el riesgo de morbimortalidad y mejoran su pronóstico funcional (5). El ser mayor no debe ser impedimento para participar de un programa con las características mencionadas. La disminución natural del rendimiento cognitivo que presenta este grupo etario no es determinante de un déficit irreversible; mediante el entrenamiento es posible la conservación de la capacidad mental incluso la corrección de la misma. Otras actividades que se comportan como protectoras de la disminución de la funcionalidad son: la práctica de buenos hábitos alimentarios que permitan el normal desarrollo de sus potencialidades, la realización  de acciones significativas que optimicen el tiempo libre y las relaciones que se mantienen con otros, que faciliten el intercambio de apoyo afectivo, mejorando indirectamente su autoestima, autopercibiendo de la salud (4).

No podemos dejar a un lado dentro de las prácticas de autocuidado el sueño y el reposo como también las actividades que ocupan el tiempo libre.
·      Sueño y reposo à Son necesarios para mantener  al ser humano en equilibrio y para que el  organismo recupere su vitalidad. Estas actividades se deben realizar considerando las características especiales del adulto mayor, que tienen un sueño más  superficial, que se despiertan con mayor frecuencia y  los hace dormir menos horas (4). Las experiencias que estimulan el sueño reparador y reposo adecuados se facilitan incluyendo sesiones en las que se enseñan y practican técnicas de relajación, consideradas experiencias profundamente vitalizantes que potencian fuerza, alegría y quietud (4).

·      Actividades que ocupan el tiempo libre à Actividades en donde el adulto mayor pueda  demostrar destrezas para ocupar su tiempo libre, tiempo personal dedicado a acciones  autocondicionadas, ya sea de descanso, compensación y creación de ideas, que dan sentido a la vida y reafirmación de la autoconfianza y autoestima, junto con la capacitación en cursos que ejerciten sus vocaciones personales, en forma creativa, son acciones altamente contribuyentes a la mantenimiento de la salud, tanto  física como mental, además que es un derecho de todo ser humano (4).

En el artículo “Optimizando la funcionalidad del adulto mayor a través de una estrategia de autocuidado” publicado en el 2012 en Chile, se deja plasmado la intervención que hicieron un grupo de trabajadores de la salud (enfermería y sociología), que tenían por objetivo evaluar el efecto de un programa de autocuidado en la funcionalidad de adultos mayores, pertenecientes a un Centro de Salud Familiar del sur de Chile. Para realizar esta intervención utilizaron la  siguiente metodología: estudio de tipo experimental puro en un grupo de adultos mayores entre 65 y 79 años, durante julio y agosto de 2002, en la que se midió la funcionalidad de acuerdo con las necesidades funcionales básicas, funciones mentales y autopercepción de salud. Después se obtuvo como resultado una fuerte asociación entre la participación en el programa de autocuidado y ausencia de dependencia para necesidades funcionales básicas valor; funciones mentales y buena autopercepción de salud (4).

Este estudio concluyó que la participación en un programa con sesiones de autocuidado, influye directamente en la funcionalidad de los adultos mayores, no encontrando los mismos efectos en un grupo de adultos mayores con similares características que no participan de este tipo de programa (4). Las funciones mentales, representadas por la orientación espaciotemporal, memoria, cálculo y concentración, que a su vez componen la funcionalidad psíquica de los adultos mayores, también, son influenciadas favorablemente, presentando funciones mentales intactas. La evaluación que hacen los adultos mayores de su propio estado de salud. Posterior a la participación del programa de autocuidado es totalmente positiva, con una  autopercepción buena de su estado de salud, que inicialmente la consideraban como regular. De esta manera un programa de actividades integrales con sesiones de autocuidado en salud, memoria, canto, baile, manualidades, relajación y ejercicio mejoran la autopercepción del estado de salud, influyendo en lo que los adultos mayores hacen o creen que pueden hacer, adquiriendo mayor protagonismo en la satisfacción de sus necesidades funcionales básicas, aumentando de esta manera su funcionalidad, concepto incluido en la definición de salud que hace Orem en su teoría general del autocuidado, donde salud significa, integridad física, estructural y funcional (4).

La conclusión mayor a la cuál queremos llegar en la Fundación Jeymar es: Adultos mayores que participan en un programa de actividades integrales aumentan su Funcionalidad, logran mayor independencia para satisfacer sus Necesidades Funcionales Básicas, cambios positivos en sus funciones cognitivas y mejor autopercepción de su estado de salud, comparado con los adultos mayores que no participan de este tipo de programas.

Para ellos se implementará las siguientes tres evaluaciones basadas en la literatura:
1.    Cuestionario de Salud SF-36 (Junio de 1999)

¿Para qué sirve?

Es un instrumento desarrollado a partir de una extensa batería de cuestionarios utilizados en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical Outcomes Study) (MOS). Detecta tanto estados positivos de salud como negativos, así como explora la salud física y la salud mental.
Consta de 36 temas, que exploran 8 dimensiones del estado de salud: función física; función social; limitaciones del rol: de problemas físicos; limitaciones del rol: problemas emocionales; salud mental; vitalidad; dolor y percepción de la salud general. Existe un elemento no incluido en estas ocho categorías, que explora los cambios experimentados en el estado de salud en el último año (10).

Para su evaluación se han propuesto dos formas diferentes de puntuación:

1.         El Rand Group estableció una graduación de las respuestas para cada tema desde 0 a 100. No todas las respuestas tienen el mismo valor, ya que depende del número de posibilidades de respuesta para cada pregunta.
2.         2. El Health Institute otorga diferentes pesos específicos a cada respuesta, según unos coeficientes que no siguen una distribución lineal (10).

Las características de las puntuaciones son como siguen:

A)    Los temas y las dimensiones del cuestionario proporcionan unas puntuaciones que son directamente proporcionales al estado de salud; cuanto mayor sean, mejor estado de salud.
B)   El rango de las puntuaciones para cada dimensión oscila de 0 a 100.

En cuanto al cuestionario:
No está diseñado para proporcionar un índice global, aunque en ocasiones se han propuesto puntuaciones resumen de salud física y de salud mental, mediante la combinación de las respuestas de los temas.
El cuestionario detecta tanto estados positivos de salud, como negativos. El contenido de las cuestiones se centra en el estado funcional y el bienestar emocional. Su ámbito de aplicación abarca población general y pacientes, y se emplea en estudios descriptivos y de evaluación (10).

2. TEST DE CYPAC-AM (Capacidad y Percepción de Autocuidado del Adulto Mayor)
Norma de evaluación del Instrumento
El ítem 1 de cada categoría determina el nivel de independencia o no, para realizar esa actividad; si la respuesta es negativa, la persona es dependiente y por tanto tiene déficit de autocuidado para esa categoría, si la respuesta es positiva, la persona es independiente para esa actividad y entonces se miden los otros ítems.3
Si tres ó más respuestas positivas y ninguna respuesta negativa; se considera el autocuidado para esa categoría adecuado y se le da una puntuación de 3.
Si dos o más respuestas intermedias(a veces); se consideran el autocuidado para esa categoría parcialmente adecuado y se le da una puntuación de 2.
Si más de una respuesta negativa; se considera el autocuidado para esa categoría inadecuado y se le da una puntuación de 1. (9)


Interpretación del Test
·      Entre 21 y 24 puntos: percepción de autocuidado adecuado.
·      Entre 16 y 20 puntos: percepción de autocuidado parcialmente adecuado.
·      Con 15 puntos o menos, sin ninguna categoría evaluada de 0: percepción de autocuidado inadecuado.
·      Con 15 puntos o menos, pero con al menos una categoría evaluada de 0: Sin capacidad de autocuidado, o con déficit parcial para esa categoría.
·      Con 0 en más de cuatro categorías evaluadas: Con déficit de autocuidado total (9).
 
Bibliografía
1. Arias C Liliana, Montero C José Thier, Castellanos R Jorge. Interacción Humana, integridad y ciclos vitales. Adulto mayor. Ministerio de Salud.
2. Aspectos Generales. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME
3.  Millán Méndez IE. Evaluación de la capacidad y percepción de autocuidado del adulto mayor en la comunidad. Rev Cub. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol26_4_10/enf07410.htm
4. Sanhueza m, castro m, merino j. Optimizando la funcionalidad del adulto mayor a través de una estrategia de autocuidado. Avances en enfermería.  Vol  N. 30. 1 enero-abril 2012.
5. Hung Y, Chen K, Yang C, Deng G. Web usage mining for analysing elder self-care behavior patterns. Expert systems with applications. Pags 775-783. 2013.
6. Borg C, Halleberg I, Blomqvist K. Live satisfaction among older people (65+) with reduced self-care capacity: the relationship to social, health and financial aspects. Journal of clinical nursing. Págs 607-618. 2006.
7. Ministerio de la Protección Social, Fundación Saldarriaga Concha. Diagnóstico de los Adultos Mayores en Colombia. Bogotá: mimeo, 2007
8. Diagnostico preliminar sobre personas mayores, dependencia y servicios sociales en Colombia. Ministerio de Protección Social. [en línea]. Disponible en http://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Documents/Situacion%20Actual%20de%20las%20Personas%20adultas%20mayores.pdf. Visitado 3 abril de 2013
9. Millán Israel. Evaluación de la capacidad y percepción de autocuidado del adulto mayor en la comunidad. CYPAC-AM. Policlínico Universitario "Manuel Fajardo Rivero". Cuba.
10. John E. SF-36 Health Survey Update. [En línea]. Disponible  en: http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml. Visitado 1 de Abril de 2013.

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