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16 may 2013
1 may 2013
Es una fundación sin ánimo de lucro, fundada por José María Riveros Escobar y Beatriz Concha de Riveros en 1984.
Misión
Contribuir a que el adulto mayor tenga una vida digna en su entorno social y familiar.
Visión
Ser una empresa social que desde su modelo de actuación genere un impacto integral y positivo en la vida de los adultos mayores.
Objetivos
· Contribuir por medio de un modelo de protección integral a que los adultos mayores vivan en un entorno saludable y digno.
· Optimizar las oportunidades de bienestar físico, social y mental, con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable, la productividad y la calidad de vida.
· Desarrollar un programa de formación de talento humano técnico y auxiliar orientado al manejo de la población adulta mayor.
· Contribuir con la investigación del envejecimiento y vejez.
MARCO TEÓRICO
Se habla de Adulto mayor a partir de los 60 años,
este proceso de envejecimiento se vive de forma diferente en cada cultura. Los
recursos familiares, la calidad de vida, el respeto y la valoración que se le
da al adulto mayor en un contexto sociocultural juegan un rol importante. (1)
En Colombia el adulto mayor conserva un rol activo
dentro de las familias como cuidadores de los nietos mientras los hijos
trabajan.
Aspectos
sociales y demográficos
Colombia ha experimentado un considerable aumento
en la esperanza de vida de su población, alcanzando los 68 años en la década
de los 90. Y se estima que para el
año 2050 será de 10 años más.(2) Es importante señalar que en algunos
departamentos más desarrollados ha alcanzado los 72 años, y en las regiones más
deprimidas aun no superan los 62 años. La expectativa de vida es mayor para las
mujeres con una diferencia de 4 años con relación a los hombres. (1-2)
Los cambios demográficos actuales constituyen un
problema, dado que la población de adulto mayor, es más frágil, tiene mayor
riego de exposición, menor disponibilidad de recursos, y una mayor demanda hacia los servicios
del sistema de salud para su cuidado.(2)
Las principales causas de mortalidad en Colombia reportadas por el ministerio de
salud para le adulto mayor son:(1)
1.
Enfermedades
cardiovasculares
2.
Enfermedad
cerebrovascular
3.
Hipertensión
arterial
4.
Tumores malignos
Actualmente la alta morbilidad corresponde a
patologías crónicas que originan discapacidad y minusvalía, lo cual se debe
correlacionar con la calidad de vida y los años de vida saludable del adulto
mayor. (2)
Con el paso de los años la población de adultos
mayores ha incrementado en Colombia hace solo un siglo el país paso de una población
de 4´355.470, personas a un total de 41.468.384 habitantes, de los cuales el
6.3% (2´612.508), es mayor de 65 años; el 54.6% pertenece al sexo femenino y
el 45.4% de las personas mayores
son hombres. El 75% de la población general, vive en las cabeceras municipales, a pesar que en áreas
rurales hay mayores tasas de
fecundidad, lo que se traduciría en un incremento natural de la población allí
ubicada, pero el efecto es contrarrestado por las altas tasas de migración
(DANE, Censos 1905 y 2005). (7)
Del total de la población adulta mayor el 63.12% se
concentra en Boyacá, Tolima, Bogotá, Cundinamarca, Caldas, Antioquia, Valle del
Cauca, Quindío, Santander, Atlántico y Bolívar. Adicionalmente, el 28.8% se
encuentra en las principales ciudades: Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla
;teniendo en cuenta la pirámide demográfica la proyección hacia el año 2050 el
total de la población colombiana será aproximadamente 72 millones de habitantes
con una esperanza de vida superior a los 79 años y una población encima de los
60 años. Adicionalmente, el incremento de la esperanza de vida ha sido mayor en
la población urbana, en los grupos con mayor nivel de instrucción y con mayores
ingresos económicos. Estas diferencias podrían explicarse parcialmente, por
profundas desigualdades en el acceso y utilización de los servicios de salud
(7-8)
Las principales causas del envejecimiento
poblacional en Colombia son el aumento de la esperanza de vida, disminución de
la mortalidad, el control de las enfermedades infecciosas y parasitarias, el
descenso de las tasas de la fecundidad y los procesos de migración. A pesar que
la migración de las personas mayores de 60 años al exterior es menor del 2% del
total, es la migración de los mas jóvenes lo que contribuye al envejecimiento del
país.(8)
Envejecimiento
Es un proceso fisiológico de deterioro en el cual
existe una acumulación progresiva de cambios que están asociados al incremento
de la susceptibilidad de enfermedad o muerte y que es debido a patologías no
corregidas que produce un mal funcionamiento y adaptación no adecuada. (1)
El envejecimiento se divide en primario y
secundario. El primario está estrechamente relacionado con la herencia y con el
sexo; el secundario depende de las influencias externas que originas efectos
acumulativos en las células (trauma, enfermedades adquiridas y factores tóxicos
(1)
Además de esto el envejecimiento tiene las
siguientes características:(2)
-
Deletreo:
conduce a la reducción de funciones
-
Progresivo:
ocurre gradualmente
-
Intrínseco :
características propias del sujeto
-
Universal: déficit gradual similar en todos los
miembros de la misma edad
Cambios relacionados con el envejecimiento normal
en diferentes sistemas (1)
ÓRGANO
O SISTEMA
|
CAMBIOS
|
1. Ojo
|
· cornea mas plana que favorece astigmatismo
· esclera amarillenta
· iris más rígido
· arco senil
· pupila más pequeña
· cristalino menos elástico con disminución de la capacidad para enfocar
y más opaco (presbicia)
· tendencia al aumento de la presión intraocular
· disminución en la secreción lagrimal
· cambios musculares exoftalmos ptosis , ectropión , entropión
|
2. odio
|
· disminución de la habilidad para oír frecuencias altas
· disminución de la flexibilidad del tímpano y de la cadena de
huesecillos
· dificultad para oír lo relevante en ambientes ruidosos
|
3. boca y dientes
|
· disminución de la percepción de los sabores (dulce)
· disminución de la saliva
· deterioro de la pulpa de
los dientes, con disminución del flujo sanguíneo
· dentina más seca y menos permeable
|
4. piel
|
·
disminución de la elasticidad
·
disminución de vasculatura
·
perdida de grasa subcutánea
·
perdida de pigmentación en el
cabello
·
adelgazamiento y perdida del
cabello
·
aumento de la fragilidad
capilar (purpura senil)
·
queratosis seborreica
·
pigmentación local
·
deterioro de los nervios
periféricos
|
5. sistema cardiovascular
|
·
disminución de la reserva
cardiaca
·
disminución del gasto cardiaco
en reposo
·
cambios valvulares,
calcificación y rigidez de la válvula aortica
|
6. tórax
|
·
calcificación de cartílagos
costales y rigidez de músculos intercostales
·
osteoporosis y cifosis de la columna
torácica
·
baja expansión de la caja
torácica
·
baja masa muscular y mayor
dependencia de musculatura abdominal
·
pulmones meno9s elásticos
·
membrana alveolar mas delgada
·
bajo intercambio gaseoso
·
alta frecuencia de tapones
mucosos
|
7. sistema gastrointestinal
|
·
menos absorción de hierro ,
calcio , vitaminas B12 y B1
·
estreñimiento
|
8. riñón
|
·
baja tasa de filtración
glomerular 50%
·
reducción de volumen
intracelular, tendencia a la deshidratación
|
9. vejiga
|
·
bajo tono muscular
·
alto volumen residual (susceptible
a la infección)
·
incontinencia
·
baja capacidad de la vejiga
(aumenta frecuencia , urgencia , y nicturia)
|
10. sistema nervioso
|
·
Vulnerabilidad a cambios
circulatorios o la anoxia
·
Lenificación del proceso de
aprendizaje
·
Alteración de reflejos
·
Reacción disminuida
·
Balanceo corporal incrementado
|
11. Articulaciones
|
·
Cambio degenerativos
articulares (osteoartritis)
·
Osteopenia con aumento de
posibilidad de fracturas.
|
(1) Tomado de
interacción humana , integridad y ciclos vitales del adulto mayor
Riesgo de caídas en el anciano
1.
Las caídas en el
anciano: son la causa más importante de morbilidad debido a las lesiones que
produce.
ESTADOS
PATOLÓGICOS QUE PREDISPONEN A CAÍDAS
|
|
1. Neurológicos
|
· Accidente cerebrovascular
· AIT
· Parkinsonismo
· Confusión
· Mielopatía
· Convulsiones
· Insuficiencia vertebrobasilar
· Neuropatía
· Demencia
· Desorden cerebeloso
|
2. Cardiovascular
|
· IAM
· Hipotensión ortostática
· Arritmia
|
3. Gastrointestinal
|
· Sangrado
· Diarrea
· Sincope de defecación
· Sincope post prandial
|
4. Metabólicos
|
· Hipotiroidismo
· Anemia
· Hipoglicemia
· Hipocalemia
· Hiponatremia
· Deshidratación
|
5. Genitourinario
|
· Sincope por micción
· Incontinencia
|
6. Musculo esquelético
|
· Artritis
· Miositis
· Deformidad espinal
· Debilidad muscular
|
7. Psicológicos
|
· Depresión y ansiedad
|
(1)
Tomado de interacción humana , integridad y
ciclos vitales del adulto mayor
CAUSAS
EXTRÍNSECAS DE CAÍDAS
|
|
1. Por superficies
|
· Pisos resbalosos
· Alfombras gruesas
· Pisos irregulares
|
2. Iluminación
|
· Por brillo excesivo
· Por iluminación adecuada
|
3. Escaleras
|
· Perdida de pasamanos
· Iluminación pobre
· Escalones muy altos
· Escaleras irregulares
|
4. Baño
|
· Pisos lisos
· Bañeras lisas
· Tasa sanitaria muy baja
· Pocos sitios de apoyo
|
5. Dormitorio
|
· Cama alta
· Cama muy lejos del baño
· Iluminación inadecuada
· Cama con rodachines no asegurados inestable
|
6. Otros cuartos
|
· Pisos lisos
· Asientos o muebles mas situados
· Asientos sin descansabrazos
· Estantes o armarios muy altos
|
(1) Tomado de
interacción humana , integridad y ciclos vitales del adulto mayor
Para la evaluación integral del adulto mayor se
describen 3 etapas:(1)
1.
Salud física
ü Historia clínica completa
ü Examen físico completo
ü Lista de problemas
ü indicadores específicos de enfermedad
2.
valoración de
funcionalidad
La capacidad funcional se define
como la habilidad de una persona para realizar las actividades de la vida
diaria sin necesidad de supervisión o asistencia. Este es el mejor indicador
del estado de salud del anciano y
el objetivo de esta terapia es restablecer la capacidad funcional. Al evaluar
la capacidad funcional existen varios factores a tenerse en cuenta: (1)
A. presencia de enfermedad
|
B. deterioro físico
|
C. deterioro sensorial
|
D. estado mental
|
E. hábitos y estilos de vida
|
F. uso del tiempo libre
|
G. motivación
|
H. expectativas
|
I. roles sociales
|
J. medio ambiente y condiciones de vida
|
K. ocupación
|
Con el fin de facilitar la evaluación de la
capacidad funcional se implementan dos modelos. (1)
I. modelo de funcionalidad ABC: físico,
instrumental y social
û ABC físico: actividades de autocuidado y
supervivencia como:
Alimentación, continencia, traslado, higiene, ir al baño y vestirse.
û ABC instrumental: ejecución de actividades
complejas :
Salir de la casa, usar transporte público, viajar, tomar medicamentos,
preparar la comida, manejar dinero, entre otros
û ABC social: se refiere a actividades que implican
contacto y un buen desempeño en determinado entorno social.
Ejemplo (asistencia a un club o a un costurero)
II. modelo de funcionalidad
COOP: valoración por dimensiones (1)
û Funcional: función física, función de rol (trabajo
diario) y función social
û Percepciones: calidad de vida , salud en general ,
y cambio en la salud
û Síntomas / sentimientos: dolor, y estado emocional.
û Covariables de salud: soporte social
III: familiograma, árbol, eco mapa y APGAR.
3.
Evaluación del
estado mental: Minimental
Al momento de la evaluación se deben tener en
cuenta cinco áreas susceptibles de deterioro: memoria, orientación, función
intelectual, juicio y afecto.
Es importante la conformación de un equipo de
atención dirigido al adulto mayor, que debe estar estructurado de la siguiente
manera. (1-2)
-
Enfermera o
cuidador
-
Trabajadora
social
-
Medico
En Colombia la red de apoyo es débil, por lo cual
se derivan algunas funciones de apoyo hacia la red social, a partir de la
creación de organizaciones y servicios como (hospitales día) que permitan un
manejo integral, dirigido al adulto mayor.
DEFINICIÓN DE LA
PROBLEMÁTICA
El nivel de autocuidado y dependencia en el adulto mayor se
relaciona con numerosos cambios que experimenta este grupo etario, tanto del
estilo de vida como del sistema social y familiar, que influyen directamente
sobre su funcionalidad; para la Organización Mundial de la Salud representa el
principal determinante del estado de salud entre los envejecidos, midiendo su
estado de salud no en términos de déficit sino en “mantención de la capacidad
funcional”, que corresponde a la capacidad de una persona para llevar a cabo
las actividades necesarias para lograr el bienestar a través de la
interrelación de sus campos biológico, psicológico y social, con la existencia
de adultos mayores funcionalmente sanos o capaces de valerse por sí mismos, y
funcionalmente alterados o con dificultades para su autodesempeño (4).
Las enfermedades crónicas y lesiones limitan
las aptitudes físicas o mentales, teniendo consecuencias importantes en el
trabajo, la jubilación y las necesidades de atención a largo plazo. De esta
manera, los adultos mayores representan un segmento con características y
problemas de salud particulares, que
se convierte en un reto para la implementación de programas específicos
que les permitan mejorar al máximo sus posibilidades de autonomía, buena salud
y productividad, en especial en pacientes con enfermedades crónicas, compromiso
cognitivo y funcional (4, 5).
Los adultos mayores que no tienen capacidad
de autocuidado les cambia la perspectiva de la vida sobre la satisfacción de
esta, con respecto a quienes aún preservan sus capacidades de autocuidado; esta
situación puede ser por la transición de ser saludable e independiente a
requerir ayuda porque han reducido su capacidad de autocuidado, alterando a los
aspectos que contribuyen a esta satisfacción (6).
En 1981, la Organización Panamericana de la
Salud instaba a promover la salud y el bienestar de los Adultos Mayores, con la
elaboración de programas integrales para satisfacer sus necesidades (4). Estos
programas básicamente se apoyan en actividades de autocuidado que, cuando el adulto mayor adopta como parte
de su vida diaria, pueden evitar la discapacidad y la pérdida progresiva de
su funcionalidad que son los determinantes
de su estado de salud (5). Dorothea Orem, en su teoría del déficit de autocuidado, considera el
funcionamiento o funcionalidad como parte de la definición de salud, y el
autocuidado, como una función humana reguladora aprendida que debe aplicar cada
individuo en forma continua a través del tiempo, con el fin de mantener su
vida, estado de salud, desarrollo y bienestar(4).
El autocuidado refuerza la participación
activa de las personas en el cuidado de su salud, responsables de decisiones
que condicionan su situación actual, manejando aspectos que se relacionan con
la motivación y cambio de comportamiento, donde la educación para la salud es la principal herramienta de
trabajo. Orem, a su vez, enfatiza que la realización del autocuidado requiere
la acción intencionada y calculada que está condicionada por el conocimiento y
repertorio de habilidades de un individuo, y se basa en la premisa de que los
individuos saben cuando necesitan ayuda y, por tanto, son conscientes de las
acciones específicas que necesitan realizar (4).
Complementando la teoría de Orem, Maslow sostiene que la mayoría de los ancianos
no solo tienen la capacidad física y cognoscitiva para aprender técnicas de
autocuidado y practicarlas sino también para transmitirlas a otros, contradiciendo
la creencia popular que gira en torno al envejecimiento, y que mantienen la
idea de que en la vejez es demasiado tarde para adoptar un estilo de vida
saludable o participar activamente en el propio autocuidado (4).
Toda actividad de autocuidado en salud tiende
a prevenir factores de riesgo o retrasar la dependencia e invalidez, con una
disminución de las hospitalizaciones que demandan mayor cantidad de recursos económicos y
sociales. La incorporación de los adultos mayores a programas con actividades
que promuevan la actividad física ajustada a su estado de salud y estilo de
vida y apoyen el desarrollo disminuye notablemente el riesgo de morbimortalidad
y mejoran su pronóstico funcional (5). El ser mayor no debe ser impedimento
para participar de un programa con las características mencionadas. La
disminución natural del rendimiento cognitivo que presenta este grupo etario no
es determinante de un déficit irreversible; mediante el entrenamiento es
posible la conservación de la capacidad mental incluso la corrección de la
misma. Otras actividades que se comportan como protectoras de la disminución de
la funcionalidad son: la práctica de buenos hábitos alimentarios que permitan
el normal desarrollo de sus potencialidades, la realización de acciones significativas que
optimicen el tiempo libre y las relaciones que se mantienen con otros, que
faciliten el intercambio de apoyo afectivo, mejorando indirectamente su
autoestima, autopercibiendo de la salud (4).
No podemos dejar a un lado dentro de las prácticas
de autocuidado el sueño y el reposo como también las actividades que ocupan el
tiempo libre.
·
Sueño y reposo à Son necesarios para mantener al ser humano en equilibrio y para que
el organismo recupere su
vitalidad. Estas actividades se deben realizar considerando las características
especiales del adulto mayor, que tienen un sueño más superficial, que se despiertan con mayor frecuencia y los hace dormir menos horas (4). Las
experiencias que estimulan el sueño reparador y reposo adecuados se facilitan
incluyendo sesiones en las que se enseñan y practican técnicas de relajación,
consideradas experiencias profundamente vitalizantes que potencian fuerza,
alegría y quietud (4).
·
Actividades que ocupan el tiempo libre à Actividades en donde el adulto mayor pueda demostrar destrezas para ocupar su
tiempo libre, tiempo personal dedicado a acciones autocondicionadas, ya sea de descanso, compensación y
creación de ideas, que dan sentido a la vida y reafirmación de la autoconfianza
y autoestima, junto con la capacitación en cursos que ejerciten sus vocaciones
personales, en forma creativa, son acciones altamente contribuyentes a la
mantenimiento de la salud, tanto
física como mental, además que es un derecho de todo ser humano (4).
En el artículo “Optimizando la funcionalidad del adulto mayor a través de una estrategia
de autocuidado” publicado en el 2012 en Chile, se deja plasmado la
intervención que hicieron un grupo de trabajadores de la salud (enfermería y
sociología), que tenían por objetivo evaluar el efecto de un programa de
autocuidado en la funcionalidad de adultos mayores, pertenecientes a un Centro
de Salud Familiar del sur de Chile. Para realizar esta intervención utilizaron
la siguiente metodología: estudio de tipo
experimental puro en un grupo de adultos mayores entre 65 y 79 años, durante
julio y agosto de 2002, en la que se midió la funcionalidad de acuerdo con las
necesidades funcionales básicas, funciones mentales y autopercepción de salud.
Después se obtuvo como resultado una fuerte asociación entre la participación
en el programa de autocuidado y ausencia de dependencia para necesidades funcionales
básicas valor; funciones mentales y buena autopercepción de salud (4).
Este estudio concluyó que la participación en
un programa con sesiones de autocuidado, influye directamente en la
funcionalidad de los adultos mayores, no encontrando los mismos efectos en un
grupo de adultos mayores con similares características que no participan de
este tipo de programa (4). Las funciones mentales, representadas por la
orientación espaciotemporal, memoria, cálculo y concentración, que a su vez
componen la funcionalidad psíquica de los adultos mayores, también, son
influenciadas favorablemente, presentando funciones mentales intactas. La
evaluación que hacen los adultos mayores de su propio estado de salud. Posterior
a la participación del programa de autocuidado es totalmente positiva, con
una autopercepción buena de su
estado de salud, que inicialmente la consideraban como regular. De esta manera
un programa de actividades integrales con sesiones de autocuidado en salud,
memoria, canto, baile, manualidades, relajación y ejercicio mejoran la
autopercepción del estado de salud, influyendo en lo que los adultos mayores
hacen o creen que pueden hacer, adquiriendo mayor protagonismo en la
satisfacción de sus necesidades funcionales básicas, aumentando de esta manera
su funcionalidad, concepto incluido en la definición de salud que hace Orem en
su teoría general del autocuidado, donde salud significa, integridad física,
estructural y funcional (4).
La conclusión mayor a la cuál queremos llegar
en la Fundación Jeymar es: Adultos mayores que participan en un programa de
actividades integrales aumentan su Funcionalidad, logran mayor independencia
para satisfacer sus Necesidades Funcionales Básicas, cambios positivos en sus
funciones cognitivas y mejor autopercepción de su estado de salud, comparado
con los adultos mayores que no participan de este tipo de programas.
Para ellos se implementará las
siguientes tres evaluaciones basadas en la literatura:
1. Cuestionario de Salud SF-36 (Junio de 1999)
¿Para qué sirve?
Es un instrumento desarrollado a partir de una extensa
batería de cuestionarios utilizados en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical
Outcomes Study) (MOS). Detecta tanto estados positivos de salud como negativos,
así como explora la salud física y la salud mental.
Consta de 36 temas, que exploran 8 dimensiones del estado de
salud: función física; función social; limitaciones del rol: de problemas
físicos; limitaciones del rol: problemas emocionales; salud mental; vitalidad;
dolor y percepción de la salud general. Existe un elemento no incluido en estas
ocho categorías, que explora los cambios experimentados en el estado de salud
en el último año (10).
Para su evaluación se han propuesto dos formas diferentes de
puntuación:
1.
El Rand
Group estableció una graduación de las respuestas para cada tema desde 0 a 100.
No todas las respuestas tienen el mismo valor, ya que depende del número de
posibilidades de respuesta para cada pregunta.
2.
2. El Health Institute otorga diferentes pesos
específicos a cada respuesta, según unos coeficientes que no siguen una
distribución lineal (10).
Las características de las puntuaciones son como siguen:
A)
Los
temas y las dimensiones del cuestionario proporcionan unas puntuaciones que son
directamente proporcionales al estado de salud; cuanto mayor sean, mejor estado
de salud.
B)
El
rango de las puntuaciones para cada dimensión oscila de 0 a 100.
En cuanto al cuestionario:
No está diseñado para proporcionar un índice global, aunque
en ocasiones se han propuesto puntuaciones resumen de salud física y de salud
mental, mediante la combinación de las respuestas de los temas.
El cuestionario detecta tanto estados positivos de salud,
como negativos. El contenido de las cuestiones se centra en el estado funcional
y el bienestar emocional. Su ámbito de aplicación abarca población general y
pacientes, y se emplea en estudios descriptivos y de evaluación (10).
2. TEST DE
CYPAC-AM (Capacidad y Percepción de Autocuidado del Adulto Mayor)
Norma de
evaluación del Instrumento
El ítem 1 de cada categoría determina el nivel de
independencia o no, para realizar esa actividad; si la respuesta es negativa,
la persona es dependiente y por tanto tiene déficit de autocuidado para esa categoría,
si la respuesta es positiva, la persona es independiente para esa actividad y
entonces se miden los otros ítems.3
Si tres ó más respuestas positivas y ninguna
respuesta negativa; se considera el autocuidado para esa categoría adecuado y
se le da una puntuación de 3.
Si dos o más respuestas intermedias(a veces); se
consideran el autocuidado para esa categoría parcialmente adecuado y se le da
una puntuación de 2.
Si más de una respuesta negativa; se considera el
autocuidado para esa categoría inadecuado y se le da una puntuación de 1. (9)
Interpretación
del Test
· Entre 21 y 24 puntos: percepción de autocuidado
adecuado.
· Entre 16 y 20 puntos: percepción de autocuidado
parcialmente adecuado.
· Con 15 puntos o menos, sin ninguna categoría
evaluada de 0: percepción de autocuidado inadecuado.
· Con 15 puntos o menos, pero con al menos una
categoría evaluada de 0: Sin capacidad de autocuidado, o con déficit parcial
para esa categoría.
·
Con 0 en más de
cuatro categorías evaluadas: Con déficit de autocuidado total (9).
Bibliografía
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Liliana, Montero C José Thier, Castellanos R Jorge. Interacción Humana,
integridad y ciclos vitales. Adulto mayor. Ministerio de Salud.
2. Aspectos
Generales. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME
3. Millán Méndez IE. Evaluación de la
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5. Hung Y, Chen K, Yang C,
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6. Borg C, Halleberg I,
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2007
8. Diagnostico preliminar
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capacidad y percepción de autocuidado del adulto mayor en la comunidad. CYPAC-AM. Policlínico Universitario "Manuel
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10. John
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